Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Das Dokumentationssystem wird systematisch in mehreren Teilen in Stammdaten, Pflegeplanung, ärztliche Behandlungen, Überwachungsblatt und in die frei formulierten Berichte im Pflege- oder Tagesbericht genannten Formular und etwaige Zusatzblätter gegliedert. Ergänzt werden Screening- oder Pflegeassessment.Im Umgang mit der Pflegedokumentation gilt: keine Eintragungen mit Bleistift, Eintragungen nicht überkleben oder mit Korrekturstift übermalen, Maßnahmen immer erst nach Durchführung und nie im Voraus als erledigt abzeichnen.
Warum ist die Dokumentation in der pflegebericht so wichtig : Warum ist Dokumentation in der Pflege wichtig Es ist von zentraler Bedeutung, dass die Dokumentation flächendeckend erfolgt. Der Austausch relevanter Informationen zwischen Kollegen ist der Schlüssel für eine funktionierende Pflege und die Vermeidung von Pflegefehlern. Häufig werden Informationen mündlich übergeben.
Wie schreibt man eine gute Dokumentation
Hier nun ein paar Grundregeln, die eine gute Dokumentation (egal für welchen Bereich) beachten sollte.
- Sie soll schnell und einfach zu erstellen und zu aktualisieren sein.
- Sie soll auf mögliche Fragen die richtige Antwort liefern.
- Sie soll auf keinen Fall menschliche Interaktionen ersetzen.
Was gehört alles zu einer Dokumentation : Eine Dokumentation kann – neben dem eigentlichen Inhalt – folgende Informationen enthalten:
- eindeutige Zuordnung zu einem Prozess.
- verantwortlicher Prozesseigner.
- Datum und Unterschrift der Änderung.
- Abnahmevermerk des Prozesseigners mit Datum und Unterschrift.
- offizieller aktueller Stand des Dokumentes: Datum und Link.
Auch Formulierungen wie „Meiner Meinung nach…“ gehören nicht in einen Pflegebericht, da ein Pflegebericht keine Wertung enthalten sollte, sondern sachlich und präzise Beschreibungen in Form von Zahlen, Daten und Fakten enthalten sollte.
Die Pflegedokumentation dient als Durchführungsnachweis und stellt ein essentielles Instrument der Pflegeplanung dar. Krankenhäuser und Ärzte sind ebenfalls in der Pflicht zu dokumentieren und Durchführungsnachweise zu erstellen.
Was ist wichtig bei einer Dokumentation
Die Inhalte der Technischen Dokumentation setzen sich unter anderem aus den folgenden Teilbereichen zusammen: Betriebsanleitungen, Installationsanleitungen, Bedienungsanleitungen, Anwenderdokumentationen, Sicherheitshinweise, Wartungsanleitungen, Montageanleitungen, Demontage- und Entsorgungshinweise.10 Tipps für gute Technische Dokumentation
- Was verstehen wir unter Technischer Dokumentation
- Berücksichtigen Sie Ihre Zielgruppe.
- Geben Sie klare, präzise Anweisungen.
- Machen Sie Ihre Technische Dokumentation leicht auffindbar.
- Wählen Sie aussagekräftige Titel und Untertitel.
- Achten Sie auf eine übersichtliche Präsentation.